ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ДЛЯ ЗАКАЗА ИРВИС‑К‑300
Внимание!  Нужные данные в опросном листе обводятся!

1. Предприятие заказчик: ________________________________________________________
1.1. Объект установки: ________________________________________________________
1.2. Юр./почтовый адрес: ______________________________________________________
1.3. ИНН/КПП: ______________________________________________________________
1.4. Способ отгрузки:      железная дорога      автоперевозчик      самовывоз
1.5. Отгрузочные реквизиты: ___________________________________________________
2. Диаметр первичного преобразователя  (мм) ______________________________________
3.  Измеряемая среда
3.1.     природный газ,   воздух,   азот,    другое________________________
вместо пунктов 2.2.- 2.4. рекомендуется поставлять паспорт на газ,
Внимание, для попутного нефтяного газа паспорт обязателен!
3.2. плотность при стандартных условиях (101,325 кПа, 293 °К)_____________________________
3.3. концентрация двуокиси углерода СО2, % (для природного газа)_________________________
3.4. концентрация азота N2, % (для природного газа)______________________________________
4. Избыточное давление измеряемой среды: 
Размерность         (кгс/см2)     (кПа)     (МПа)…....... min   ______________   max   _______________
5. Измеряемый объемный расход (норм.м3/ч):  
5.1 При максимальном давлении…………………….. min   ______________    max   ______________
5.2 При минимальном давлении………………………min   ______________    max   ______________
6. Температура измеряемой среды (оС):  min ________________, max __________________
7.  Обеспечение ЖКИ                                                           ДА                       НЕТ
8.  Обеспечение прямолинейным участком при врезке:	•	   вариант  «А»   (без турбулизатора)	
	•	  вариант  «И» (Турбулизатор-У)	
	•	  прямолинейный  участок  не  нужен   	
9. Обеспечение имитатором                                            ДА                       НЕТ
10.  Соединительный  кабель  _____________________  м
11. Комплектация блоком бесперебойного питания ……………………..  ДА            НЕТ

                                      Руководитель организации:___________________________________
       М.П.                                                                                                                                           (Фамилия И.О.)

                                        Исполнитель:______________________________________________
                                                                                                                                                           (Фамилия И.О.)
"____" ____________________20__г. 
Контактный телефон: (______)_______________, факс(_______)_______________________
ООО НПП «ИРВИС» Тел./факс: (843)212‑56‑31, 212‑56‑30
Почтовый адрес: 420075, Казань, а/я 133, e‑mail: 1@gorgaz.ru, Интернет: http://www.gorgaz.ru